إقرار الموافقة على العلاج في عيادة الجلدية والتجميل والليزر

أقر أنا المريض الموقع أدناه بالموافقة على الخدمة الطبية الخاصة بي وأنه قد تم شرح إجراءاتها لي شرحًا وافيًا مانعًا للجهالة مقسمًا إلى شرح طبيعة وغرض الاجراء الطبي والمضاعفات الجراحية والدوائية المحتملة والمخاطر المترتبة على عدم العلاج والعلاجات البديلة. وأوافق على أخذ الصور الفوتوغرافية وصور للوجه أن لزم الأمر بغرض التخطيط العلاجي الطبي ومع الحفاظ على سرية معلوماتي وهويتي. وأقر بالإفصاح عن حالتي الصحية كاملة وعن الأدوية والعلاجات التي أقوم باستخدامها سابقًا وحاليًا. وأتعهد بالالتزام بتقديم التحاليل الطبية المطلوبة مني ومراجعتها مع طبيبي المختص لمنع أي تعارض طبي مع العلاج. وأتعهد بالالتزام بتعليمات الطبيب المعالج الدوائية والسلوكية لغرض الوصول إلى التعافي والشفاء المطلوب بإذن الله

 الخدمات الطبية:

• ليزر إزالة الشعر (جنتل ماكس-ايليت بلس-كلاريتى-سبلندر-ديكا )
• نوتياج - M3 - تنظيف البشرة : هيدرافيشال
• بيكو جنسيس - بيكواي - سبكترا-ميدلايت - ديكا كيوسويتش
• الليزميد - الفراكشنال Co2 - بوتانزا - مورفيس - سكارليت - سيلفيرم اكس
• ألتيرا - ألترافورمر
• التقشير الكيمائي - التقشير البارد
• الحقن التجميلية: فيلر - بوتكس - ميزوثيرابي - خيوط تجميلية - ابر نضارة - سكلبترا - جورى - فيللر الجسم
  • ريجينيرا - بلازما ماجيلان - بلازما - ميزوثيرابى - فيللر الشعر A-CELL :خدمات الشعر
• اذابة الدهون بالتجميد: كول سكلبتنج - كريستال برو
• أجهزة التخسيس والشد ( فينوس ليجاسى - فيلا شايب - ليبوسيل - اي أم تون - اي أم فايس - نيو اي أم سكالبت - اكساليس – انكيرف)
  
  
  
  
  ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  
  
  
  إقرار الموافقة على العلاج في عيادة الأسنان

الجسور والتيجان

أتفهم تماما أن حالات علاج الأسنان بالتيجان الثابتة والجسور تشمل بعض المخاطر وبعض النتائج الغير مرضية ، بما في ذلك إمكانية الفشل حتى عند علاج الحالات برعاية وعناية شديدة ، ليس هنالك اية وعود أو ضمانات للنتائج أو المدة الزمنية لعمل التيجان أو الجسور الثابتة . وأوافق على تحمل المخاطر المترتبة على تركيب التيجان أو ثابت الجسور ، والتي تشمل ولكن لا تقتصر على ما يلي:
1-  تقليل من بنية الأسنان:
لعلاج الأسنان المصابة بتسوس متقدم ، فمن الضروري تعديل الأسنان الموجودة أو الأسنان التي سيوضع عليها التيجان أو الجسور وسيتم ذلك بعلاج تحفظي.
2- التنميل ناتج استخدام التخدير:
يستخدم التخدير عادة عند إعداد الأسنان للتيجان أو جسور ، كنتيجة للحقن قد يحدث تورم في بعض الأحيان ، أو إرتخاء بعضلات الفك اوتخدر بالسان والشفتين والأسنان ، الفكين أو انسجة الوجه التي عادة ما تكون مؤقتة ، في حالات نادرة قد يستمر التخدير.
3- حساسية الأسنان:
في كثير من الأحيان ، و بعد إعداد الأسنان لاستقبال إما التيجان أو الجسور قد تظهر حساسية خفيفة أو شديدة ، هذه الحساسية قد تستمر فقط لفترة قصيرة من الزمن أو لفترة أطول من ذلك بكثير ، إذا استمرت أخطرنا حتى نتمكن من تحديد سبب الحساسية وعلاجها.
4- قد تتطلب الأسنان الداعمة للتيجان أو الجسور علاج العصب:
بعد وضع التيجان أو الجسور قد يحدث للأسنان حالة تعرف باسم التهاب لب السن أو الحلال لبي وقد يحدث صدمة للأسنان لوقوع حادث ، أو تسوس عميق ، أوزيادة البرد التاج أو جسر ، أو لأسباب أخرى قد يكون من الضروري القيام بعلاج عصب.
5-  كسر:
قد تكون التيجان والجسور رقيقة أو تكسر وهناك الكثير من العوامل تساهم في هذا الوضع بما فيه ذلك مضغ المواد الصلبة بشكل مفرط، وتغيير قوى العض، ضربات مؤلة في الفم وما إلى ذلك . قد تتطور الشقوق التيجان من هذه الأسباب ، في الواقع لا يمكن كسر التيجان أو الجسور وإذا حدث فإنه يحدث في وقت قصير من العلاج.

6- الشعور بعدم الراحة:
التيجان والجسور مصطنعة ، وبالتالي يختلف الشعور عن الأسنان الطبيعية ، معظم المرضى يعتادوا هذا الشعور من مرور الوقت.
7- المظهر الجمالي:
سيتم إعطاء المرضى الفرصة لاختيار اللون المرغوب و رؤبة التيجان أو الجسور في مكانها قبل اللصق النهائي : وهذا صنيع معلومات تم إدخالها عن طريق المريض بملف بياناته.
8-عمر التيجان والجسور:
كثير من المتغيرات تحدد عمر التيجان والجسور. وعلي سبيل المثال وليس الحصر الصحة العامة للمريض. صحة الفم، فحوصات الأسنان العادية. وإتباع نظام غذائي ولا يمكن إجراء ضمانات فيما يختص بممر من التيجان أو الجسور.
انا هنا اذكر انني قرأت وفهمت تماما نموذج الموافقه وبالتوقيع على تلك الوثيقه أفوض الطبيب ومعاونيه في تقديم أية خدمات يرونها ضرورية في علاج اسناني
 

علاج العصب

قد أعلمت بحالتي الموضحة أعلاه والتي تتطلب علاج العصب السن المصاب من وجهة نظر طبيب الأسنان الخاص بي . وأنا أعلم تماما أن ليس هناك أية ضمانات بشان نتائج هذا الإجراء. واتفهم تماما أن أي علاج بديل فد يشتمل على خلع السن أو الأسنان المريضة. أتفهم تماما أن عدم اتخاذ أي إجراء لعلاج أسناني قد يساهم في تدهور حالتي أو قد يتسبب في التهاب تكيسات في السن ، تورم، الم، فقدان السن أو أية مشاكل مرضية أخرى و على سبيل المثال لا الحصر بعض المشكلات التي قد تنتج عن علاج العصب:
1- فشل الإجراء بأكمله مما قد يستدعي إعادة العلاج أو إجراء جراحة في العصب أو إماتته
2- حدوث ألم بعد العملية الجراحية أو تورم أو كدمات أو عدم القدرة على تحريك الفك بشكل طبيعي مما قد يستمر لعدة أيام أو أكثر
3- تعرض بعض الأدوات للكسرداخل العصب اثناء العلاج حيث من الممكن تركها كما هي ، أو إجراء جراحة على يد متخصص لاستخراجها.
4- تسبب بعض الأدوات المستخدمة في إحداث ثقب بالسن مما قد يتطلب إجراء جراحي إضافي من قبل متخصص أو قد يتسبب في فقد السن
5- إصابة الجيوب الأنفية أو الأعصاب مما قد يؤدي إلى حدوث خدر مؤقت و أحيانا مستمر او وخز بالشفاه أو الذقن أو اللسان أو غيرها من المناطق هذا ولا يمنع نجاح عملية علاج العصب من حدوث أي تسوس أو كسر مستقبلي بالسن إذ أن السن الذي تم علاج عصبة سوف يصبح سهل الكسر ومن الممكن أن يتغير لونه، في معظم الحالات ينصح بتركيب تاج للسن بعد العلاج للحد من فرص كسر السن، قد يحتاج السن إلى تركيب دعامات أو إعادة بناء الحشو قبل تركيب التاج ، وجدير بالذكر أن تكاليف علاج العصب لا تشتمل على الدعامات أو إعادة بناء الحشو او التيجان أو عملية تطويل التاج أو أي علاج تحفظي أخر أتفهم تماما نوع العلاج الموصى به و مخاطر هذا العلاج ، و أي بدائل علاجية أخرى يمكن استخدامها بما في ذلك عواقب عدم القيام بأي إجراء على الإطلاق هذا وقد تم اطلاعي على تكاليف العلاج وقد أتيحت لي الفرصة ايضا لطرح جميع الأسئلة و الحصول على إجابات مستوفية لها
وبالضغط على موافقة على هذه الوثيقة أفوض الطبيب ومعاونيه في تقديم أيه خدمات يرونها ضرورية في علاج أسناني


المعالجة التقويمية

1- المبلغ المدفوع عند بداية المعالجة هو مبلغ غير مسترد في أي حال من الأحوال
2- المبلغ الإجمالي يتضمن أخذ الصورة الشعاعية والمقاسات والتشخيص في حالة حدوث كسر او سقوط من قبل المريض في احدى القطع المركبة على السن يدفع المريض ۵۰ ريال على كل قطعة معدنية أما القطع التجميلية البلاستيكي فيدفع المريض ۱۰۰ ریال نقدا
3- في حالة كسر الجهاز المتحرك أو ضياعه يدفع المريض 600 ريال للفك الواحد.
4- لايدخل في تكلفة علاج التقويم معالجة نخور الأسنان ولا القلع الجراحي او القلع العادي الذي تطلبه علاج التقويم ، العلاج الجراحي أو التجميلي الخاص بالتقويم اذا احتاجه العلاج
5- يلتزم المريض بتفريش الاسنان من فضلات الطعام قبل حضور الموعد لذا لابد من شراء فرشاة خاصة وإصحابها في كل موعد
6- في حالة انتهاء عقد الطبيب او سفره أو انقطاعه عن العمل لأي سبب من الأسباب سيتم تحويل المريض الى طبيب اخر لإكمال العلاج ويتحمل المركز ضمان اكمال الحالة
7- نعتذر عن دخولك على الطبيب المختص في حالة وجود دفعات متأخرة عليك لحين لسدادها
8- في حالة إنتهاء المعالجة التقويمية قبل الموعد المحدد لها يلتزم المريض دفع المبلغ المتبقي عليه قبل فك الجهاز الثابت
9- يلتزم المريض دفع القسط الشهري سواء حضر الجلسة الشهرية ام لم يحضر حيث ان القسط الشهري ليس مقابل الجلسة العلاجية وانما هوا تقسيط للمبغ المتفق علية
10- يلتزم المريض دفع القسط الشهري قبل الدخول على الطبيب
11- في حالة عدم التزام المريض بتنظيف الاسنان والعناية بها وبجهاز التقويم يتحمل المريض مسؤولية عدم نجاح الحالة
12- في حالة المتابعة يضاف مبلغ الجهاز المتحرك في نهاية المعالجة التقويمية 600 ريال على الفك الواحد
13- يجب على المريض إتباع تعليمات الطبيب بلبس الجهاز المتحرك لمدة عامين بعد فك الجهاز التقويمي الثابت
14- في حالة تغير ابعاد الجهاز المتحرك بسبب عدم الالتزام بلبس الجهاز المتحرك فإن المركز غير مسؤول عن انتكاسة الحالة ويتوجب على المريض دفع مبلغ المعالجة من جديد اذا رغب في تعديل الحالة
15- من حق طبيب تقويم الاسنان عدم إجراء الجلسة العلاجية في حالة عدم التزامك بالصحة الفموية
16- مدة المعالجة التقويمية مرتبطة ارتباطا تاما بإلتزام المريض بالحضور في المواعيد المحددة من قبل الطبيب المعالج
17- في حالة عدم التزام المريض بالحضور في المواعيد المحدده او التغيب الأكثر من جلستين أو تكرار كسر التقويم فإن الطبيب المعالج يحق له إضافة أي مبلغ يراه مناسبا لتعويض التأخير
وبالضغط على موافقة على هذه الوثيقة أفوض الطبيب ومعاونيه في تقديم أيه خدمات يرونها ضرورية في علاج أسناني

زراعة الاسنان

أوافق على خطة العلاج المتعلقة بزرع وتعويض الأسنان لي والتي تم شرح تفاصليها الجراحية والتعويضية لي من أجل وضع الزراعات تحت اللثة وضمن العظم، لقد أجرى لي بعناية فحصا (فحص الفم والأسنان ) ولقد اخبرت عن جميع العلاجات البديلة ولقد جربت أو وضعت في إعتباري هذه العلاجات ولكنني رغبت في علاج الزرع لتعويض أسناني ، ولقد علمت من الطبيب المعالج ومساعدوه بانه لا يوجد طريقة للتوقع أو التنبؤ مسبقا " وبصورة دقيقة عن قابلية العظم واللثة للشفاء بعد عملية الزرع عند كل مريض ، ولقد علمت أن التدخين والمشروبات الكحولية والسكريات قد تؤثر على قدرة اللثة على الشفاء وقد تحد من نجاح الزرع وأنه ربما تحتاج إلى زراعة عظم وعمل طعم عظمي وغشاء ودعامات تثبيت.
كما إنني أوافق أيضا على المراجعة الدورية وحسب الأصول والتوجيهات للطبيب المعالج مقابل أجر معقول ومقبول وذلك اعتبارا من انتهاء عملية الزرع والتعويض للأسناني. وأنني قد بلغت أن الزراعة ستكون على مرحلتين : الأولى : الزراعة بعد ۳ إلى 6 شهور الثانية : التركيب على صب زراعة العظم كما أنني قد بلغت عن السيرة الصحية والمرضية السابقة لي ولقد علمت بأنه قد يحدث أحيانا بعض الاختلاطات بسبب التخدير أو الجراحة أو الأدوية منها اختلاطات الألم والانتفاخ أو التهاب وتلوين اللثة وثخدر الشفة أو اللسان أو الذقن أو الخد أو الأسنان وانه لا يمكن التنبؤ بحدة هذه الاختلاطات واستمراريتها وقد تكون غير ودودة وقد تحدث إصابات للأسنان إن كانت موجودة أو كسور في العظم أو انثقاب الجيب الفكي أو تفاعلات حساسية أو تأخر في الشفاء ولقد علمت أيضا بأنه عند بعض المرضى قد تفشل الزراعات مع ضرورة إزالتها أنني أعطي الصلاحية للدكتور من أجل معالجة أسناني بما فيها زرع الأسنان أو أي جراحة أخرى .
وأنني أوافق على طريقة التخدير التي أختارها، وأنني أوافق على عدم قيادة السيارة مدة 24 ساعة من العمل الجراحي وحتى التخلص التام من تأثير المخدر والأدوية الخاصة التي أعطيت لي وأنني أسمح بإعطاء الصور الفوتوغرافية والإشعاعية أو أي تقارير علاجية خاصة بي وخلال الفترة . لاستخدامها في تطور علاج زرع الأسنان وانني أوافق على أي تعديلات في المواد أو التصاميم أو خطة العلاج فيها إذا أضطر الدكتور لذلك كفائدة لي وضرورة في سياق العلاج، وأنني أعلم وأفهم بأنه لا يوجد أي ضمان أو تأكيد للنتائج المتوقعة في عملية وعلاج زرع الاسنان
 

العمليات الحركية وخلع الأسنان

أقر أنا الموافق على هذه الوثيقة على تفويض الطبيب الجراح / المعالج  ومن يعاونهم و/ أو الأطباء المرافقين أو المساعدين الذين يختارهم لإجراءوكذلك قيامهم باية إجراءات إضافية خاصة بالإجراء / المعالجة والتي قد يعتبرونها ضرورية لحالتي بعد الشرح والتفصيل لمميزاتها ومضاعفاتها ونسبة النجاح والفشل لقد شرح لي الطبيب طبيعة الإجراء / المعالجةالفوائد المتوقع وهي البدائل المتاحة لحالتي  و احتمال نجاح الإجراء / المعالجة 

المضاعفات المتوقعة : انتفاخ في الخد - تنميل في الوجه - اصابة العصب الثلاثي - نزيف خفيف - بقاء جزء من السن – التهاب العظم - التهاب منطقة الخلع لدخول بكتيريا أو بقايا طعام . الحاق الضرر بالأسنان المجاورة
 

إقرار بعد إنتهاء معالجة تقويمية ثابتة والتعليمات مابعد التقويم

أقر أنا الموافق على هذه الشروط أن طبيبي المعالج قد أنهى حالتي التقويمية وبشكل مثالي دون أي خلل او نقص في جودة العلاج وكفاءته، وعليه فاني سألتزم بالتعليمات المذكورة أدناه ،وانني على علم بما سيحصل إذا لم التزم بها من احتمال انتكاسه العلاج وإذا حدث ذلك فإنني لا أطالب المركز باي مطالبات وإذا رغبت في إعادة المعالجة التقويمية الثابتة ستكون على حسابي الخاص

التعليمات

1/ يجب أن يلبس المريض الجهاز المثبت فترة كما يحددها الطبيب كالتالي :

- الست شهور الأولى : يجب لبس الجهاز لمدة 24 ساعة يوميا ينزع فقط وقت الطعام ويعاد بعد تفريش الأسنان من فضلات الطعام

- الست شهور الثانية: يجب لبس الجهاز لمدة 12 ساعة يوميا ويفضل لبسه وقت النوم

- الست شهور الثالثة: يجب لبس الجهاز لمدة 12 ساعة ٤ أيام اسبوعيا

وبعدها يتم إيقاف لبس الجهاز بعد موافقة الطبيب المعالج

ملاحظة : يلزم عدم إيقاف لبس الجهاز بدون موافقة الطبيب المعالج

- الست شهور الرابعة : يجب لبس الجهاز لمدة 12 ساعة يومين أسبوعيا

2/ يجب تنظيف جهاز الاسنان والفم بشكل يومي حتى لا يحصل أي التهابات او تقرحات فموية

3/ يجب مراجعة عيادة التقويم بعد الانتهاء من المعالجة التقويمية الثابتة كل ستة أشهر من التأكيد أنه يلزم الحضور بدون موعد إذا لاحظ المريض أي تغير طرأ على الاسنان

4/ في حالة انكسار الجهاز المثبت او ضياعه فإن المريض يلتزم بمراجعة العيادة فورا دون تأخير علما أن أي تأخير حتى بمقدار يوم واحد
- مع العلم أن تكلفة تصنيع الجهاز المثبت في حالة كسره أو فقدانه يكون على حساب المريض

ملاحظة : ثبت علميا في أكثر من دراسة علمية بأن الأسنان قد تحصل لها إنتكاسة بسيطة بعد العلاج بالرغم من التزام

المريض بالمثبت وذلك لأسباب لا يمكن منعها كاستمرار النمو أو التقدم في السن، وأيضا قد يحصل امتصاص في جذور

الأسنان أو العضم المحيط بالأسنان نتيجة الحركة التقويمية، وعليه فإن الطبيب المعالج والمركز لا يتحمل أي مسؤولية عن

هذه المضاعفات التي قد تحصل والتي تم توضيحها للمريض قبل بداية العلاج



إقرار بالموافقه بعد الفهم الكامل (للتنظيف)

اتفهم تماما ان الإجراءات الخاصة بتنظيف اللثه ( والتى تشتمل على انسجه اللثه وغيرها من الانسجه الأخرى اللتي تتدعم السن ) مع العلم انه حتى اذا اتخذت اقصى درجات العنايه والاهتمام في علاج امراض اللثه وماقد يشتمل عليها من الحالات عن طريق كحت اللثه فان بعض النتائج الغير مرغوبه الناتجة عن هذا العلاج قد تشتمل على الاتي الذي سنذكر من على سبيل المثال لا الحصر:
1/ الاستجابة للعلاج نظرا لتكوين الفيسولوجي المختلف لكل مريض فمن الممكن ان نحدد ما اذا كانت عمليه التعافي سوف تحقق النتائج المرغوبه من الطبيب و المريض ام لا مع الأخذ في الأعتبار ان استجابة النسيج هي عنصر هام للغايه اذا لم يتم تحقيق النتائج المرغوبه فقد يستلزم الامر خلع السن
2/ مسولية المريض في العنايه بعد العملية في ظل اختلاف أنواع العلاج المستخدم في اصلاح مشاكل اللثه يتحتم على المريض ان يتوخى اقصى درجات الحيطه والحذر في العنايه المنزليه بعد العلاج وذلك طبقا لما يقروه طبيب الاسنان المعالج اذا ان عدم اللتزام بالمتابعه و العنايه اللازمه يزيد من احتمالية الحصول على نتائج غير مرضية
3/ الألم و التقرحات و الحساسيه قد يشعر المريض بعدم الراحه بعد اجراء العمليه وقد يكون هذا إحساس دائم او مؤقت وذلك عند التعرض لمؤثرات باردة او ساخنه او للأطعمه السكريه و المالحة هذا وقد تحدث تقرحات في اللثه مباشرة بعد العلاج
4/ قد يحدث تهتك للثه مما يستلزم خياطتها هذا وقد تنزف اللثه أيضا خلال او بعد العلاج
5/ انحسار اللثه عن الاسنان بعد العلاج بعد عملية التعافي قد يحدث انحسار للثه عن الاسنان مما قد يكشف جزء من التيجان او الحشو مما قد يزيد من حساسية الاسنان ويؤدي الى تغيرات في الشكل الجمالي لاسنان الاماميه وقد يؤدي ذالك الى ظهور الأسنان بشكل أطول مما هي عليه وظهور فجوات أوسع بين الاسنان علما بأن هذه الفجوات قد يتجمع الطعام بداخلها
6/ حدوث اللتهاب بعد العلاج قد يحدث التهاب بعد العلاج نتيجة لتجميع الجير داخل النسيج اللثوي والذي قد يتطلب تدخل جراحي
7/ زيادة حركة الاسنان خلال فترة التعافي فقد يعاني بعض المرضى من زيادة حركة الاسنان خلال فترة التعافي واللذي يكون حاله مؤقته
8/ مشاكل بعد العلاج من الممكن حدوث تشقق او تمدد للشفاه او جوانب الفم ومن المحتمل اتخاذ اجراء جراحي اخر بعد عملية تنظيف اللثه و الجذر
9/ الاثار المرتبه على استخدام العلاج الموضعي اذا استخدمت مادة التتراسيكلين في العلاج فقد يحدث فقدان مبكر للألياف مما قد يستلزم زياره أخرى للطبيب للعلاج وقد يحدث تقرحات او الم في المناطق اللتي تم علاجها
- لقد وضح لي الطبيب انه قد يتم اللتقاط صور فوتوغرافيه او تصوير مقاطع فيديو لأسناني تستخدم فقط لأغراض توثيقيه تعليميه او بحثيه حيث يتم التركيز على الاسنان دون ظهور وجهي ولن يتم استخدام أي معلومات شخصية فيما عدا السن والنوع ( ذكر – انثى )
لقد وضح لي الطبيب جميع النتائج المحتمله والمشكلات اللتي قد تطرا وعواقبها هذا وقد أوضح لي الطبيب أيضا جميع الطرق العلاجيه المقترحه وعواقب عدم اتباع أي من تلك الطرق
أقر انني قد قرات وفهمت تماما نموذج الموافقه وبالموافقة على هذه الوثقية افوض الطبيب ومعاونيه في تقديم اية خدمات يروونها ضروريه في علاج اسناني

إقرار بالموافقه بعد الفهم الكامل (لتبيض الاسنان)

1/ اتفهم ان نتائج تبييض الاسنان لا يمكن ضمانها وتختلف بين الافراد
2/ ان هذا الاجراء والعلاج والرعاية المنزلية لا تستخدم لتبييض الاسنان الاصطناعية ,التيجان و الاسنان المحشوة , تركيبة فينير ,الحشو الأبيض ,صبغات التترا سيلكين
3/ ان طول مدة التبييض تختلف وفقا لأنواع الطعام و الشراب , وعادات تفريش الاسنان , والحمايه اليوميه واذا حدثت أي حساسيه فانها مؤقته
4/ قد يرى فيلم ابيض على اللثه بعد استخدام المنتج وهذا رد فعل طبيعي من بيروكسيد الهيدروجين , وهو مؤقت وسيختفي قبل الخروج من العيادة
5/ لا ينصح استخدام هذا المنتج للأطفال دون سن 14 او للمراه الحامل او اثناء الرضاعه الطبيعيه
6/ تعليمات بعد التبييض
* يجب تجنب تناول او شرب أي سؤال غامقه او اطعمه او التدخين خلال 24 ساعه بعد العلاج للحفاظ على النتائج
* يجب المداومه على الرعاية المنزلية كل ليله بعد التبييض
* يجب المحافظه على الزيارات المنتظمه لطبيب الاسنان م استخدام منتجات تبييض الاسنان وان النتائج تختلف من فرد لاخر
* يجب استشارة طبيب الاسنان اذا واجهت أي مشاكل بعد تبيض الاسنان
* لقد وضح لي الطبيب انه قد يتم اللتقاط صور فوتوغرافيه او تصوير مقاطع فيديو لأسناني تستخدم فقط لأغراض توثيقيه تعليميه او بحثيه حيث يتم التركيز على الاسنان دون ظهور وجهي ولن يتم استخدام أي معلومات شخصية فيما عدا السن والنوع ( ذكر – انثى )
أقر انني قد قرات وفهمت تماما نموذج الموافقه وبالموافقة على هذه الوثقية افوض الطبيب ومعاونيه في تقديم اية خدمات يروونها ضروريه في علاج اسناني

إقرار اتفاقية علاج تقويم الأسنان

الطرف الأول : عيادات الشاكرين   
الطرف الثاني: الموافق على هذه الوثقية
على البنود التالية:
1-  يوافق (الطرف الثاني/ ولي أمره) على الخطة العلاجية المقترحة من قبل الطبيب وخلع الأسنان في حال اقتضت الحاجة للخلع كما هو موضح ادناه:

2- - تكلفة العلاج غير شاملة مرحلة التثبيت كالتالي:
1. دفعة مقدمة (صور الأشعة والمقاسات)  ريال (غير قابلة للاسترداد).
2. تكلفة العلاج الإجمالية   غير شاملة الدفعة المقدمة كالتالي:
a-دفعة تركيب التقويم للفك العلوي   (غير قابلة للاسترد)

b- دفعة تركيب التقويم للفك السفلي   (غير قابلة للاسترداد)

c-أقساط شهرية منتظمة   تدفع للاستقبال قبل دخول العيادة (سواء حضر المريض الجلسة الشهرية أم لم يحضر بحيث أن القسط الشهري ليس مقابل الجلسة العلاجية وإنما هو تقسيط للمبلغ المتفق عليه)

3- تكلفة أجهزة تقويمية إضافية (لا تشملها التكلفة الإجمالية)

- تكلفة مرحلة التثبيت بعد انتهاء العلاج التقويمي:
a-قيمة المثبت الدائم الداخلي للفكين  .
b-قيمة جهاز التثبيت المتحرك للفكين  .
3- في حالة انتهاء المعالجة التقويمية قبل الموعد المحدد لها للعلاج يلتزم المريض بدفع كامل المبلغ المتبقي عليه قبل فك التقويم.
4- في حال كسر حاصره تقويمية يتم احتساب مبلغ 100 ريال عن كل حاصره وتكون الرسوم إضافية على تكلفة العلاج الأساسية، وفي حالة كسر الجهاز المتحرك أو ضياعه يدفع المريض مبلغ 1000 ريال ثمن التقويم البديل للفك الواحد.
5-مدة العلاج المقترحة للمريض هي  بما يعادل  زيارة متابعة دورية حيث تعتبر مدة تقديرية قد تزيد أو تقل وتعتمد على التزام المريض في زيارات المتابعة وعلى مدى طبيعة حركة الأسنان التي تختلف من شخص لأخر ومدى محافظة المريض على نظافة الأسنان والعناية بجهاز التقويم خلال فترة العلاج.
6-تتراوح المدة الفاصلة بين زيارات المتابعة الدورية للعلاج التقويمي ما بين 3 إلى 6 أسابيع حسب الخطة العلاجية الخاصة بالمريض.
7-كجزء من إجراءات التشخيص التقويمي والخطة العلاجية يتم اخذ صور فوتوغرافية للأسنان والابتسامة لدواعي التوثيق الطبي.
8-قد يتطلب قبل البدء أو أثناء العلاج التقويمي بعض الإجراءات كالحشوات أو علاج العصب أو التركيبات أو الخلع أو علاج اللثة أو تنظيف الأسنان من الجير أو الكشف عن أحد الأسنان المنطمرة أو إجراء أشعة ثلاثية الأبعاد وتكاليف جميع الإجراءات سابقة الذكر لا تكون ضمن قيمة العلاج التقويمي الأساسية.
9-الالتزام بتعليمات الطبيب المعالج من خلال المتابعة الشهرية للعلاج ولبس المطاطات أو أجهزة التقويم المتحركة بانتظام والالتزام بلبس الأجهزة الخارجية وأجهزة توسيع الفك في الحالات التي تتطلب ذلك.
10-- في حال عدم الالتزام بتنظيف الأسنان والاعتناء بالصحة الفموية مما قد يتسبب بظهور تسوس وبقع بيضاء على الأسنان والتهاب اللثة وامتصاص في العظم المحيط بالسن سيتم إيقاف العلاج التقويمي لفترة زمنية معينة وإجراء علاج اللثة والأنسجة الداعمة حول السنية برسوم مستقلة عن قيمة العلاج التقويمي ومن ثم متابعة العلاج، كما يحق للطبيب إيقاف وإنهاء العلاج لعدم تفاقم المشكلة لا سمح الله وذلك لمصلحة المريض.
11-في حالات الأسنان المنطمرة قد يحصل التحام بين السن أو الضرس المنطمرة وعظم الفك المحيط به أثناء سحبه بجهاز التقويم مما يجعله لا يستجيب للحركة، أو يحصل هدم للعظم والأنسجة المحيطة به مما يؤدي إلى فقده لا سمح الله وذلك يلزم المريض بضرورة خلعه جراحياً وتعويضه بإحدى طرق الاستعاضة السنية.
12-في حالات الجراحة التقويمية للمرضى الذين يعانون من عدم انسجام بين عظام الفكين يلزم العلم بأن العلاج التقويمي يجرى بالتزامن مع التدخل الجراحي والغرض منه هو إعداد الأسنان لوضع يسمح بالتداخل الجراحي وأنه في حال عمل العلاج التقويمي ولم يقم المريض بإجراء العملية الجراحية فإنه سوف يعاني من سوء إطباق أشد سوءً مما كان عليه قبل بدء العلاج التقويمي.
13-قد يصحب بعض حالات التقويم امتصاص لجذور الأسنان لا يمكن تفاديه.
14-في بعض الحالات قد لا يستجيب المريض للعلاج مما يترتب عليه تغيير خطة العلاج.
15-في بعض الحالات يوجد مشاكل غير واضحة سريرياً في المفصل الفكي الصدغي وتركيب التقويم قد يتسبب في ظهورها وقد يترتب عليه إيقاف العلاج علما بأنه لا يوجد علاقة بين تقويم الأسنان وأمراض المفصل الفكي الصدغي.
16-عند الانتهاء من العلاج يجب على المريض الالتزام بلبس جهاز المثبت المتحرك لمدة سنتين وإتباع إرشادات الطبيب حيال ذلك حيث إن عدم الالتزام قد يؤدي إلى انتكاس الحالة كما كانت عليه قبل العلاج دون أدنى مسؤولية على المركز أو الطبيب المعالج.
17-في حال انتهاء عقد الطبيب أو سفره أو انقطاعه عن العمل لأي سبب من الأسباب سيتم تحويل المريض إلى طبيب آخر في المركز لإكمال العلاج ويتحمل المركز ضمان اكمال الحالة.
18-- في حال الإهمال من الطرف الثاني وعدم التقيد بتعليمات الطبيب المعالج في العيادة لا يترتب أي مسائلة قانونية أو أي مطالبات مالية أو غيرها من العيادات الطرف الأول .
19-حالات التقويم الشفاف: تم الاتفاق على إجراء المعالجة التقويمية للأسنان بواسطة المصففات الشفافة مع نظام 
بتكلفة إجمالية 
ويتم دفع مبلغ مقدم للعلاج قيمته 
حتى يتم الموافقة على خطة العلاج والبدء بتصنيع التقويم الشفاف والمبلغ الباقي يكون على أقساط شهرية قيمة كل قسط 
.لا تشمل التثبيت النهائي الدائم أو المتحرك، كما لا يحق للمريض المطالبة باسترداد المبلغ المدفوع كدفعه أولى بعد البدء بالعلاج وأخذ المقاسات والصور الشعاعية ووضع خطة العلاج الخاصة في التقويم الشفاف.
20-في حالات التقويم الشفاف يجب على المريض الالتزام بارتداء الأجهزة كامل الوقت ماعدا وقت الطعام وإن عدم الامتثال لتعليمات طبيبك أو عدم ارتداء المصففات بالتسلسل الصحيح أو ارتداءها لمدة أقل من المدة الموصى بها يوميًا أو التغيب عن مواعيد الطبيب أو إهمال نظافة الفم قد يؤثر سلبًا على مدة ونتيجة العلاج.
21-إن ارتداء المصففات أثناء تناول الطعام أو الشراب وعدم إتباع تعليمات نظافة الأسنان المناسبة قبل ارتداء المصففات يمكن أنّ يزيد من احتمالية إصابتك بتسوس الأسنان وأمراض اللثة أو حدوث علامات دائمة على الأسنان على سبيل المثال بقع بيضاء ونقص تمعدن في الميناء.
22-قد يؤدي ارتداء المصففات إلى اضطراب بسيط ومؤقت في الكلام ولكن ذلك سيختفي بسرعة ليعود الوضع طبيعيًا عند تكيف المريض مع ارتداء المصففات.
23-قد تشعر بشكل مؤقت بانزعاج أو حساسية أو ضغط مؤقت عند ارتداء طقم جديد من المصففات أو خدوشاً في لثتك وخدودك كما قد تسبب المصففات تهيجاً طفيفاً لشفتيك يتراجع بشكل تلقائي.
24-قد يتغير مكان أسنانك بعد الانتهاء من العلاج، ولذلك فقد يطلب منك طبيبك في بعض الحالات أن ترتدي مثبت لتجنب نكس أسنانك والحفاظ على مكانها الجديد.
أوافق أنا الطرف الثاني على التقاط الصور والاشعة السينية قبل وأثناء المعالجة – تقويم الاسنان والفكين – للمساعدة في تحقيق أهداف المعالجة والتقدم بها.
أقر أنا الطرف الثاني بأنني بأني قد قرأت وتم اعلامي بمحتويات هذا الاتفاق وأدرك المخاطر والقيود المعنية والموافقة على المعالجة التقويمية.


علاج أسنان الأطفال

تفهم تمامًا أن علاج أسنان طفلي بالخدمات المتفق عليها مع الطبيب

 حشو الاسنان بالحشو الابيض التجميلي

 خلع الاسنان

 سحب عصب لسن لبني

 حافظ مسافة

 تنظيف الاسنان

 خدمة حماية الاسنان بالفلورايد

 تلبيسة للسن

أتفهم تمامًا أن حالات علاج الأسنان بالتيجان وحافظات المسافه الخاصة بالأطفال تشمل بعض المخاطر وبعض النتائج الغير مرضية، بما في ذلك إمكانية الفشل حتى عند علاج الحالات برعاية وعناية شديدة، ليس هناك أية وعود أو ضمانات للنتائج وخاصة أثناء التعامل مع الأطفال لما قد يحدث من ردود أفعال مختلفه والتى قد تؤدي إلى عدم الوصول إلى النتائج المرجوه. فاحتمالية الفشل أو عدم تحقيق النتائج المرجوه غير مستبعده
1-من الممكن أن تحتاج عمليات علاج العصب لأسنان الأطفال لعدة زيارات عند الطبيب
2-من المحتمل أن تكون أول جلسة لإزالة العصب المتضرر فقط
3-يجب إكمال عملية علاج العصب وعدم التوقف فى إحدى المراحل
4-غالبًا ما يتبع العصب الإحساس بالآلام الشديدة إلى متوسطة بعد زوال المخدر
5-يجب إتباع الأدوية والإرشادات من الطبيب بكل دقة
6-يجب تجنب المضغ على السن الذي تم علاجه لمدة أسبوع تلافيًا لحدوث كسر فى السن أو التهاب أربطة السن المعالج
7-يجب حشو السن بحشوه دائمة والاستشارة بخصوص وضع التاج لحماية السن من التصدع أو الكسر حيث أن السن المعالج عصبه يكون أكثر عرضه للتصدع والكسر
8-إتباع إرشادات الطبيب المعالج مهم لنجاح العلاج
9-إصابة الأعصاب:
هناك احتماليه لإصابة أعصاب الشفاه أو الفكين أو الأسنان واللسان أو غيرها من أنسجة الوجه أو الفم جراء أي علاج للأسنان خاصة ذلك الذي يشمل على مخدر موضعي. عادةً ما يكون المخدر الناتج من ذلك مؤقتًا ولكنه قد يدوم لفتره أطول في بعض الحالات النادرة.

-أتفهم تمامًا أن حالات علاج الأسنان بالتيجان وحافظات المسافة الخاصة بالأطفال تشمل بعض المخاطر وبعض النتائج الغير مرضية، بما في ذلك إمكانية الفشل حتى عند علاج الحالات برعاية وعناية شديدة، ليس هناك أية وعود أو ضمانات للنتائج وخاصة أثناء التعامل مع الأطفال لما قد يحدث من ردود أفعال مختلفة والتي قد تؤدي إلى عدم الوصول إلى النتائج المرجوه. فاحتمالية الفشل او عدم تحقيق النتائج المرجوه غير مستبعده.
والتي تشمل ولكن لا تقتصر على ما يلي:
1- تقليل من بنية الأسنان:
لعلاج الأسنان المصابة بتسوس متقدم , فمن الضروري تعديل وتجهيز الأسنان الموجوده أو الأسنان التي سيوضع عليها التيجان أو حافظات المسافة وسيتم ذلك بعلاج تحفظي .
2- التنميل الناتج عن استخدام التخدير :
يستخدم التخدير عادة عند إعداد الأسنان للتيجان , كنتيجة للحقن قد يحدث تورم في بعض الأحيان والتي عادةً ما تكون مؤقتة . فى حالات نادرة قد يستمرالتخدير لفتره قصيرة أو طويلة.
3- حساسية الأسنان:
في كثير من الأحيان , وبعد إعداد الأسنان لاستقبال إما التيجان أو حافظات المسافة قد تظهر حساسية خفيفة او شديدة . هذه الحساسية قد تستمر فقط لفترة قصيرة من الزمن او لفترة أطول من ذلك بكثير. وإذا استمرت اخطارنا حتى نتمكن من تحديد سبب الحساسيه وعلاجها.
4- قد تتطلب الأسنان الداعمة للتيجان علاج عصب :
بعد وضع التيجان قد يحدث للأسنان حالة تعرف باسم التهاب لب السن أو انحلال لبي وقد يحدث صدمة للأسنان لوقوع حادث , أو تسوس عميق , أو زيادة البرد أو لأسباب أخرى قد يكون من الضروري القيام بعلاج عصب
5- كسر:
قد تكون التيجان أو حافظات المسافة رقيقة أو تكسر وهناك الكثير من العوامل تساهم فى هذا الوضع بما في ذلك مضغ المواد الصلبة بشكل مفرط , وتغيير قوى لعض , ضربات مؤلمة في الفم وما إلي ذلك.
6- الشعور بعدم الراحة:
التيجان و حافظات المسافة مصطنعة , وبالتالي يختلف الشعور عن الأسنان الطبيعية ,معظم المرضى يعتادوا على هذا الشعور مع مرور الوقت.
7- عمر التيجان و حافظات المسافة:
كثير من المتغيرات تحدد عمر التيجان و حافظات المسافة وعلى سبيل المثال وليس الحصر الصحة العامة للمريض , صحة الفم , وفحوصات الأسنان الدورية. واتباع نظام غذائي ولا يمكن إجراء ضمانات فيما يختص بعمر التيجان او حافظات المسافه.
- لقد أوضح لي الطبيب المعالج المشكلة القائمة بأسنان طفلي ووسيلة العلاج المتاحة واحتمالية أن يكون هناك بعض الألم والتورم بعد خلع السن، مما قد يستلزم استخدام المسكنات، وقد يحدث أيضا نزف في مكان السن المخلوع، ولكنه يكون بسيط ويمكن التعامل معه عن طريق الضغط.

هناك بعض المخاطر أو المشاكل التي قد تحدث ومن بينها:
1- التهاب مكان الخلع والذي قد يحدث بعض الألم وعدم الارتياح ولكن من السهل علاجه بواسطة جراح الفم او طبيب الأسنان.
2- الشعور ببعض الخدر في الشفاه بعد خلع الضرس، يجب ملاحظة الأطفال ملاحظة جيدة بعد الخلع حتى ينتهي الشعور بالخدر.
3- عند خلع الضرس قد تنكسر مقدمة جذر السن إلى قطع صغيرة لا تتجاوز كل منها المليميتر , قد لا يزيل جراح الفم أو طبيب الأسنان هذه القطع المتكسره , اذا كانت هناك احتماليه لأصابه الأعصاب أو أي اجزاء أخرى أو أصابه السن الدائم .
4- أصابة الاعصاب :
هناك احتماليه لأصابه أعصاب الشفاه او الفكين أو الأسنان واللسان أو غيرها من أنسجة الوجه أو الفم جراء أي علاج للأسنان خاصة ذلك الذي يشمل على مخدر موضعي. عادةً ما يكون المخدر الناتج من ذلك مؤقتًا ولكنه قد يدوم لفتره أطول في بعض الحالات النادرة.
الحشو الأبيض التجميلي والذي يبدو تجميليًا أكثر من بعض المواد الأخرى التقليدية التي تستخدم فى الحشو كحشو البلاتين قد ينطوي على بعض العواقب . ليس هناك أية وعود أو ضمانات للنتائج وخاصة أثناء التعامل مع الأطفال لما قد يحدث من ردود أفعال مختلفة والتي قد تؤدي إلى عدم الوصول إلى النتائج المرجوه. فاحتمالية الفشل أو عدم تحقيق النتائج المرجوة غير مستبعده.
هذه العواقب قد تتضمن على سبيل المثال لا الحصر :

1- حساسية الاسنان:
بعد إعداد السن للمريض لاستخدام الحشو الترميمي قد يتضح للطبيب حساسية تلك السن سواء كانت حساسية متوسطة أو شديدة. قد تدوم الحساسية لفترة طويلة أو قصيرة. ولكن إذا أصبحت تلك الحساسية مزمنة أو استمرت لفتره طويله من الوقت فعلي أن أخطر طبيب الاسنان لأن ذلك قد يكون مؤشر لمشاكل أخطر.
2- كسر السن:
من الأشياء الشائعه في وضع أو استبدال الحشو الترميمى حدوث شروخ فى هيكل السن . قد لا تكون تلك الشروخ ظاهره للمريض وقت إزالة هيكل السن المتسوس أو عند إزالة الحشو السابق . ولكنها قد تظهر فى وقت لاحق .
3- ضرورة علاج العصب :
عند وضع أو استبدال الحشو عادةً ما يتطلب إعداد السن إزالة كامل الهيكل الخارجي للسن ما يتضمن التخلص من جميع الأجزاء المريضة بالسن وإعداد السن لوضع الحشو الترميمي . قد يؤدى ذلك في بعض الأحيان إلى تضرر الخلايا العصبية الداخلية بالسن. وإذا لم تتعافى الخلايا العصبية من الأضرار التي لحقت بها والتي عادةً ما تظهر فى شكل حساسية شديدة أو خراج قد يتطلب الأمر علاج أو إماتة العصب.
4- اصابة الاعصاب:
هناك احتماليه لاصابة أعصاب الشفاه او الفكين أو الأسنان واللسان أو غيرها من أنسجة الوجه او الفم جراء أي علاج للأسنان خاصة ذلك الذي شمل على مخدر موضعي. عادةً ما يكون المخدر الناتج من ذلك مؤقتًا ولكنه قد يدوم لفتره أطول في بعض الحالات النادره .
5- المظهر الجمالي:
عندما يوضع الحشو التكميلي يحاول طبيب الأسنان قدر المستطاع مقاربة للون السن من اللون الطبيعى للأسنان . ناهيك عن أن لون الحشو التكميلي قد يتغير مع مرور الوقت بسبب عدةً عوامل كإفرازات أو سوائل الفم, بقايا الطعام, والتدخين, وما إلى ذلك , ومما لا شك فيه أن ذلك لا يد فيه لطبيب الاسنان .
6- كسر الحشو او سقوطه :
بسبب الضغط الناتج عن عملية المضغ قد ينكسر أو يسقط الحشو التكميلي أو الحشو الترميمي التجميلي , هذا وقد يسقط ايضًا الرابط الذي يصل الحشو بمينا السن, مما يؤدي إلى تسوس السن المستمر وبالطبع لا دخل لطبيب الاسنان بذلك .
7- استخدام وسائل التكنولوجيا الطبيه الحديثة :
إن تكنولوجيا الحشو الأبيض التكميلي في تطوير مستمر , ولكن بمرور الوقت قد لا تعطي بعض المواد النتائج المرجوه , وقد تحتاج بعض أنواع الحشو لاستبدالها بما هو أفضل, ويعتقد بعض المرضى أن استبدالهم للحشو المعدني بالحشو الأبيض التكميلي سوف يحسن من صحتهم العامة , ولكن ليس لذلك المعتقد أي أساس علمي سليم يستند عليه . اذ ليس هناك أية ضمانات على أن إزالة الحشو الفضي واستبداله بالحشو الأبيض التكميلي سوف يحسن أو يخفف أو حتى يمنع أية وعكات صحيه في المستقبل .
- لقد أوضح لي الطبيب أنه في حال حدوث مشكلة تعرض حياة الطفل للخطر خلال العلاج فسوف يتم علاجها على الفور هذا وقد يتم أثناء العمل التقاط صور فوتوغرافيه للطلاب حيث يتم التركيز على الأسنان دون ظهور وجه الطفل , أعلم تمامًا أنه لا توجد ضمانات بشان تحسن حالة الطفل.
* لقد أوضح لي الطبيب أن الطفل يحتاج لعمل حافظ مسافة مكان القلع .
* لقد أوضح لي الطبيب أن قلع هذا السن بهذا العمر من المحتمل أن يتسبب لاحقًا في عدم انتظام الأسنان في مكانها الصحيح.
* لقد أوضح لي الطبيب المعالج أنه لم يتخلق سن دائم تحت هذا السن المؤقت وأوضح لي أنه بعد القلع يحتاج الطفل لعمل حافظ مسافة والذي سوف يستمر مع الطفل لحين بلوغه العمر المناسب الذي يسمح له بتعويض هذا المكان الذي تم به القلع.

- في حال الإهمال من الطفل المراجع و انقطاع المريض عن المراجعة لمدة 60 يوم، وعدم التقيد بتعليمات الطبيب المعالج في العيادة فإنه لا يترتب أي مسائلة قانونية أو أي مطالبات مالية أو غيرها على الطبيب المعالج والعيادة.
- المبالغ المدفوعة غير قابلة للاسترجاع ويتم الاستبدال فقط للمبالغ الغير مستخدمة بخدمات داخل الفرع بموافقة إدارة الفرع مع تطبيق الشروط والاحكام.
- أوافق أنا ولي أمر الطفل المراجع/ه الموقع أدناه على التقاط الصور الفوتوغرافية والأشعة السينية قبل وأثناء المعالجة للمساعدة في تحقيق أهداف المعالجة والتقدم بها.
-أقر أنا ولي امر الطفل المراجع /ه بأنني منحت الوقت الكافي ولقد قرأت البنود السابقة وتم إعلامي بمحتويات هذا الإقرار وأدرك المخاطر والبدائل والقيود المعنية وتسنت لي الفرصة لطرح الأسئلة ومناقشة خطة العلاج وأنا موافق على البدء بالمعالجة.

أقر انني قد قرات وفهمت تماما نموذج الموافقه وبالموافقة على هذه الوثقية افوض الطبيب ومعاونيه في تقديم اية خدمات يروونها ضروريه في علاج اسنانيطفلي


في إقرار معالجات الأسنان
 

أقر انا المريض الموافق على هذه الوثقية بالموافقة على الخطة العلاجية الخاصة بي وانه قد تم شرح إجراءاتها لي شرحًا وافيًا مانعًا للجهالة مقسمًا إلى شرح طبيعة وغرض الإجراء الطبي والمضاعفات الجراحية والدوائية المحتملة والمخاطر المترتبة على عدم العلاج والعلاجات البديلة. وأتفهم تمامًا أن الهدف الأسمى للطبيب هو علاجي بشكل مثالي وعدم إلحاق الضرر بي ولكن معرفتي بالاحتمالات والمخاطر مهما كانت واردة أو ضئيلة أو مستبعدة هو حق خاص لي ولا يدعوا للقلق. وأوافق على أخذ الصور الفوتوغرافية داخل الفم وصور للوجه إن لزم الأمر بغرض التخطيط العلاجي الطبي ولا مانع في استخدام الصور داخل الفم بغرض تطوير طب الأسنان والبحث العلمي ومع الحفاظ على سرية معلوماتي وهويتي. وأقر بالإفصاح عن حالتي الصحية كاملة وعن الأدوية والعلاجات التي أقوم باستخدامها سابقًا وحاليًا. وأتعهد بالالتزام بتقديم التحاليل الطبية المطلوبة مني ومراجعتها مع طبيبي المختص لمنع أي تعارض طبي مع علاج وجراحات أسناني. وأتعهد بالالتزام بتعليمات الطبيب المعالج الدوائية والسلوكية لغرض الوصول إلى التعافي والشفاء المطلوب بإذن الله.

    علاج اللثة (تنظيف الجير، إزالة الرواسب الجيرية)

هو إجراء طبي يتم عمله لمن يعاني من ترسبات جيرية على الاسنان في أول مرحلة من الخطة العلاجية بهدف الوصول إلى لثة صحية وسليمة ولا يوجد بها نزيف دموي أو بقايا جيرية مما قد يؤثر سلبًا على الإجراءات العلاجية اللاحقة. وذلك بهدف استكمال الإجراءات الطبية بدون وجود لتراكمات بكتيرية داخل الفم. وهذا الإجراء مختلف عن إجراء إزالة التصبغات ومختلف عن التبييض. وفي حالة وجود جيوب لثوية أو التهاب لثوى عظمي أو أي من أمراض اللثة، يتم تحويل المريض إلى الطبيب المختص بعلاج وجراحات اللثة للوصول إلى النتيجة النهائية وهي لثة سليمة نظيفة خالية من النزيف الدموي والجيوب اللثوية لتأهيل الفم وعلاج الأسنان.

 المضاعفات المحتملة : الألم - التقرحات – حساسية الأسنان – تهتك أو نزيف أو انحسار اللثة– التهابات

 المخاطر المترتبة على عدم العلاج : زيادة الالتهابات في اللثة – تآكل الأنسجة الداعمة للثة – عدم الحصول على حشوات أو تركيبات ذات حافة سليمة.

 العلاجات البديلة : التنظيف الشخصي للمريض نفسه في حالة الالتهابات البسيطة.

    إزالة التصبغات

 هو إجراء تجميلي يتم عن طريق جهاز يضخ الهواء مع حبيبات رملية بهدف إزالة طبقة الصبغة على سطح الاسنان بكفاءة أعلى من التنظيف العادي وضرر أقل على سطح الأسنان.

    تبييض الأسنان

هو إجراء تجميلي يتم بأكثر من طريقة وملخصهم هو نزع المواد العضوية العميقة من سطح الأسنان المسببة للون الغامق عن طريق استخدام أحماض بنسب معينة وبطرق معينة لجعل الأسنان أكثر بياضا. يجب أتباع التعليمات بعد التبييض بعناية لتجنب المخاطر المحتملة.

المضاعفات المحتملة : حساسية الأسنان- التهابات اللثة – تآكل أجزاء من اللثة – تغير لون الحشوات وفرق اللون بينها وبين الأسنان الطبيعية – التبييض أقل من التوقعات – تصبغ الأسنان مع الوقت

المخاطر المترتبة على عدم العلاج : لا يوجد

العلاجات البديلة : التبييض المنزلي – استخدام معجون أسنان مبيض

    تخدير الأسنان

هو إجراء طبي لا بديل له عن طريق وضع محلول مخدر في منطقة الأعصاب المغذية للأسنان المراد تخديرها باستخدام ابرة مناسبة لتوصيل المحلول عبر الأنسجة.

ومن المضاعفات المحتملة: خدر في أعصاب الفك والشفاه والوجه – كسر الابرة في داخل الانسجة- تورم – حدوث عدوى.

    خلع الاسنان

هو إجراء طبي الهدف منه إزالة الأسنان المتهدمة التي لا يمكن إصلاحها والتي يمكن لبقائها في الفم من أحداث ضرر للمريض سواء بتكون خراج صديدي أو تكيسات مزمنة. يتم الخلع عن طريق تخدير الانسجة المحيطة بالسن أو الضرس ثم يقوم الطبيب بالإمساك بالسن/الضرس بأدواته الخاصة حتى يقوم بإخراجه مع جذوره داخل الفك، وفي بعض الحالات يتطلب الخلع إلى استخدام الشق الجراحي لاستكمال الأجراء (الخلع الجراحي)

المضاعفات المحتملة : التهاب مكان الخلع – الألم – نزيف – انتفاخ وتورم وكدمات – حدوث عدوى مكان الجراحة لدخول بكتيريا أو بقايا طعام – تنميل في الوجه – إصابة العصب الثلاثي – خدر في الشفاه أو الأسنان أو الفك - بقاء جزء من الجذور غير مزال – إلحاق الضرر بالأسنان المجاورة – حدوث ثقب بين الفم والجيوب الفكية

المخاطر المترتبة على عدم العلاج : حدوث خراجات متعددة – تآكل في عظام الفك- صعوبة ارتداء طقم الأسنان.

العلاجات البديلة لايوجد

    حشو الأسنان

إن وجود تراكمات البكتيريا على سطح الأسنان مع الزمن يؤدي لحدوث نخر/ حفر/ تآكل في طبقات السن/الضرس مما يعرف بالتسوس، وأن العلاج الوحيد لمثل هذا الحدث هو تنظيف السن بالحفر حتى التأكد من عدم وجود أي تكتلات بكتيرية داخل السن ومن ثم ترميم الحفرة التي تم تنظيفها بمادة مصمتة مما تعرف بالحشوة وذلك لعدم ترك أي شقوق أو سطح متعرج مما قد يؤدي الى إعادة تراكم البكتيريا وتكون تسوس جديد.

الحشو (المادة المصمتة) عدة أنواع يختار منها الطبيب حسب احتياج المريض وحالته.

قد يحدث التقشير أو لا يحدث لعوامل تختلف من شخص لأخر ولاختلاف درجة سماكة الجلد فى المنطقة المعالجة أو للتعجيل باستعمال المرطبات.

المضاعفات المحتملة : ضرورة علاج العصب – حساسية السن – كسر السن – إصابة الأعصاب – عدم توافق اللون مع السن – كسر الحشو أو سقوطه

المخاطر المترتبة على عدم العلاج : تحول التسوس إلى نخر العصب – تكون خراج أسفل السن

العلاجات البديلة لايوجد

    حشو العصب

إن تاج السن/ الضرس الظاهر في الفم يتكون من 3 طبقات متراكبة وهي المينا والعاج وطبقة العصب. إذا تم حدوث تسوس أو كسر أو تلف لإحدى الطبقتين الأوليين أو كلاهما يتم علاجهما بالحشو العادي كما تم شرحه سابقا. ولكن أن تطور الامر إلى الطبقة الثالثة فيجب عمل حشو عصب (وذلك قد يكون مصاحبًا لألم شديد أو لا حسب حيوية والتهاب العصب). إن الطبقة الثالثة المعروفة بالعصب تتكون من شكل أنبوبي على طول السن/ الضرس ويجري فيها الأوعية الدموية للتغذية والأعصاب للإحساس. لذلك عند علاج هذه الطبقة يجب إزالة كل محتويات الأنبوب الملوث بالبكتيريا على طول القناة/ القنوات إلى أخر طول الجذور الخاصة بالأسنان حيث يدخل منها الأوعية والأعصاب (لذلك يسمى أيضًا بعلاج الجذور) حتى يمنع تكون خراجات تحت السن. ويتم ذلك الإجراء باستخدام أدوات معدنية متتالية في الحجم لتنظيف جدار الأنبوب/القناة العصبية ومن ثم حشو القناة على كامل طولها بمادة مصمتة تمنع تراكم البكتيريا فيها في المستقبل. إن مثل هذا الإجراء وعلى الرغم من أهميته عند الحاجة إليه ولكنه يترك السن هشًا وضعيفًا لغياب دور الأوعية الدموية المغذية للسن/الضرس ولذلك ينصح بتغطية الضرس بتلبيسة أو تركيبة.

المضاعفات المحتملة : فشل الإجراء بأكمله – الحاجة لإعادة العلاج – ألم بعد الانتهاء وبين الجلسات – تورم في الوجه – حدوث كسر لأداة داخل القناة العصبية – بلع أداة - ثقب في السن/ الضرس – خلع السن/الضرس.

المخاطر المترتبة على عدم العلاج : حدوث خراج أسفل السن / الضرس – تآكل العظم المحيط بالسن.

العلاجات البديلة : خلع السن / الضرس

    دعامة الأسنان

هو عبارة عن شبيه المسمار مصنوع من المعدن أو الفايبر ويقوم الطبيب بوضعه في السن/ الضرس بحيث يكون جزء منه في داخل القناة العصبية المعالجة في الجذر والجزء الأخر خارج الجذور محاط بحشو لتعزيز بنية السن/الضرس في حال تآكل او تلف جزء كبير منه.

المضاعفات المحتملة : ثقب الجذور – فقدان السن/الضرس

المخاطر المترتبة على عدم العلاج احتمالية كسر السن/ الضرس – وقوع الحشوة

العلاجات البديلة : استخدام حشوات الإيماكس (صالحة في حالات معينة) – لا يوجد

    تلبيسة الأسنان (تركيب الأسنان)

: إن السن/ الضرس احيانا تكون بنيته متضررة بشكل يجعله عرضة لمزيد من التلف عند المضغ والاستخدام، خاصة عندما يكون عصب السن/ الضرس معالجًا مما يجعله بدون أوعية دموية تغذيه مما يجعله هشًا وعرضة للكسر. لذلك إن الحشو والترميم العادي في مثل تلك الحالات لا يكون كافيًا ويكون ضروريًا تغطية البنية الكلية للضرس بتلبيسة/تاج/كراون مما يجعل الضرس/السن كله كبنيان واحد مما يقاوم ضغوط المضغ والاستخدام. يقوم الطبيب ببرد/ نحت كامل تاج السن ليترك مساحة للتلبيسة وتكون هذه العملية على خطوات هي البرد/التحضير ثم المقاس ثم انتظار معمل الأسنان لصناعة السن/الضرس ثم تسليمه للمريض.

    القشور الخزفية (العدسات المعروفة بالهوليود سمايل)

لأغراض علاجية وتجميلية متعددة يكون الحل الأمثل هو استخدام عدسات الأسنان عن طريق برد/نحت الطبقة الأمامية فقط من السن لتعويضها بعدسة مصنوعة في المعمل لغلق الفراغات بين الأسنان أو تغيير لونها. ويكون مقدار البرد/النحت على حسب حالة بروز الأسنان مما يتراوح من عدم البرد مطلقا في حالة ميلان الأسنان للداخل إلى برد مكثف في حالة البروز الأمامي تصل الى تحويل التصميم إلى تلبيسة وليست عدسة.

    تركيبات الأسنان التعويضية الثابتة

في حالة فقدان سن/ضرس أو أكثر وعند توافر الشروط الطبية لتوزيع الأحمال والمسافات، يكون من ضمن الحلول التعويضية استخدام التركيبات الثابتة عن طريق برد/تحضير سن/ضرس أو أكثر قبل المسافة وبعدها. وقد يكون سليمًا او بحاجة الى التلبيس بهدف تعويض الفراغ بأسنان وضروس. تشبه عملية تلبيس الأسنان السابق شرحها ولكن يكونوا متعددين ومتصلين.

المضاعفات المحتملة : حساسية الأسنان – تقليل البنية السنية – الحاجة لعمل معالجة عصب اثناء أو بعد الانتهاء من العمل بفترة – الشعور بعدم الراحة – التهابات اللثة - كسر السن/الضرس – خلع السن

المخاطر المترتبة على عدم العلاج تلف الأسنان – كسر الأسنان - عدم تعويض الأسنان.

العلاجات البديلة : زراعة الأسنان كبديل عن الجسور لتعويض الأسنان المفقودة

    تركيبات الأسنان التعويضية المتحركة

في بعض الحالات يكون الحل المتحرك لتعويض الأسنان هو الحل الأمثل سواء كان اختياريًا لأسباب اقتصادية أو اجباريًا لأسباب صحية وطبية. وهي عبارة عن صناعة طقم اسنان جزئي أو كامل متحرك عن طريق بضع خطوات متتالية من أخذ مقاسات أولية وثانوية وتسجيل عضة إطباق الفكين للمريض وعمل بعض الخطوات الأخرى حسب حالة المريض للوصول الى المنتج النهائي من معمل الأسنان.

المضاعفات المحتملة :الشعور بعدم الراحة – صعوبة النطق – الاختناق – تغير حجم عظم الفك وعدم ثبات الطقم مع الوقت – التهابات اللثة

المخاطر المترتبة على عدم العلاج سوء التغذية – ضعف عام – فقدان مخارج الحروف السليمة

العلاجات البديلة : زراعة الأسنان

    استخدام الليزر في علاج الأسنان

إن تطور التقنيات في طب الأسنان تجعل من الليزر أداة يمكن أن يستخدمها الطبيب في معظم اجراءاته لتحسين جودة الخدمة الطبية. يمكن استخدام الليزر في علاج وسحب العصب لتطهير القناة العصبية تمامًا من البكتيريا. ويمكن أن يستخدمه في حالة الحشو العادي أو التركيبات للسيطرة على النزيف اللثوي ولإزالة الزوائد اللثوية مما قد يعيق من عزل السوائل اثناء ترميم وعلاج الأسنان. من جهة أخرى يمكن استخدام الليزر في توريد اللثة وقصها وقص اللجام الشفوي واللساني.

المضاعفات المحتملة كي لبعض الأنسجة – ظهور التصبغات اللثوية مره أخرى – عدم إزالة كل التصبغات اللثوية العميقة – انتكاس الحالة

المخاطر المترتبة على عدم العلاج منع حركة التقوية للأسنان المحيطة باللجام.

العلاجات البديلة الكي والجراحة بالمشرط

    زراعة (غرس) الاسنان

هو اجراء جراحي طبي تعويضي لسن أو أكثر مخلوع عن طريق إجراء قطع جراحي داخل الفم و وضع قطعة أو أكثر معدنية بديلة للجذور الطبيعية ثم الانتظار حتى التئام العظام حول الزرعة( الغرسة) مدة لا تقل عن ثلاثة شهور و قد تصل إلى أكثر من ذلك حسب حالة المريض و احتياجه خاصة اذا كان مصاحب لزراعة الغرسة زراعة عظام أيضًا، حتى يتم التأكد من تمام الالتئام و قابلية الغرسة في تحمل الجزء التعويضي (الاسنان التي سيتم تركيبها عليها) و عليه يتم البدء في إجراءات التركيب التي قد تطلب إلى شق جراحي أخر أو زراعة لثة في بعض الحالات و خطوات و زيارات متتالية من أخذ المقاسات حتى الوصول إلى التركيبات النهائية.

    زراعة العظم

هو اجراء جراحي طبي تعويضي للعظام المتآكلة للفك بغرض تأهيلها للزراعة وقد يتم زراعة العضم مع زراعة الغرسة في نفس الوقت أو أن يتم أولاً كمرحلة أولى ثم زراعة الغرسة في مرحلة ثانية وقد تكون مصاحبة أيضا بزراعة عظم كتدعيم للزراعة العظمية الأولى. ويتم استخدام أنواع مختلفة من العظم سواء كان صناعيًا أو ذاتيًا من المريض ويتم استخدام أيضا أنواع مختلفة من الأغشية الصناعية للحفاظ على هيئة العظم المزروع الذي يتم تثبيته بوسائل مختلفة منها مسامير معدنية طبية ويتم اختيار الأنواع والطريقة الجراحية المثلى من قبل الطبيب المعالج حسب حالة المريض واحتياجه. أن اجراء رفع الجيب الفكي أيضًا يعتبر نوعًا من زراعة العظم بهدف التأهيل لاستقبال غرسات خلفية.

    زراعة اللثة

هو اجراء جراحي طبي تعويضي للثة بغرض زيادة سماكتها أو زيادة اللثة من النوع الثابت على العظم والتي من شأنها تحسين النتيجة الإجمالية ومقاومة الانسجة للالتهابات الناشئة من العوامل الخارجية داخل الفم. ويتم أخذ نسيج لثوي ذاتي من داخل الفم أو صناعي حسب احتياج الحالة وثم زراعته وتثبيته في المكان المرجو بالطريقة التي يراها الطبيب مناسبة حسب احتياج الحالة. أن زراعة اللثة تكون أحيانًا ضرورية لعلاج الانحسار اللثوي أو لتحسين جودة الانسجة المحيطة بالتركيبات التعويضية داخل الفم. أن زراعة اللثة قد تتم قبل زراعة الاسنان في مرحلة منفصلة أو معها في نفس الوقت أو في مرحلة لاحقة أو في أكثر من مرحلة حسب احتياج الحالة واستجابة المريض.

    قص اللثة

هو اجراء جراحي طبي لإزالة اللثة الزائدة لغرض تجميلي أو وظيفي مما يعمل على الحفاظ على الأسنان وعلاجها بشكل صحي، وقد يتم هذا الاجراء بالليزر أو بالمشرط الجراحي وقد يكون مصحوبًا لإعادة رسم مستوي العظام التحتية أو لا، حسب احتياج الحالة ورؤية الطبيب.

    الخلع الجراحي

هو إزالة سن أو ضرس أو جذر لأحدهما او كلاهما باستخدام الشق الجراحي وأحيانًا جزء من العظام ثم غلق الجرح بالغرز والخيوط الطبية لتجنب حدوث مضاعفات من تركه أو للتأهيل للزراعة.

المضاعفات المحتملة للإجراء الجراحي من الإجراءات السابقة التهاب مكان الجراحة – الألم – نزيف – انتفاخ وتورم وكدمات – حدوث عدوى مكان الجراحة لدخول بكتيريا أو بقايا طعام – تنميل في الوجه – إصابة العصب الثلاثي – خدر في الشفاه أو الأسنان أو الفك - بقاء جزء من الجذور غير مزال – إلحاق الضرر بالأسنان المجاورة – حدوث ثقب بين الفم والجيوب الفكية – فشل الزراعة وزراعة العظم واللثة مع ضرورة إزالتها – تفاعلات الحساسية – التأخر في الشفاء.

المخاطر المترتبة على عدم العلاج سرعة ذوبان من عظم الفك، وزيادة صعوبة ارتداء طقم الأسنان وزيادة فقدان الدعم العظمي للوجه والشفاه والخدين وزيادة صعوبة المضغ وألم وتنميل وكسر لعظم الفك.

العلاجات البديلة زراعة الاسنان والاطقم المتحركة والجسور عند توافر الشروط الخاصة بها.

 أن علاج العصب والجذور قد يحدث معه مخاطر في إعادة العلاج أو انكسار أداة داخل الجذر أو فشل العلاج.

ان الحشوات في الخطة العلاجية قد يتم أخذ القرار بتحويلها إلى سحب عصب أن لزم الأمر بناءً على الوضع السريري للتسوس وقد يحتاج السن إلى أجراء قص لثة وظيفي أو خلع في حالة اكتشاف تسوس عميق على حسب إمكانية الحفاظ على السن أم لا.

 أن التركيبات والتلبيسات قد تحتاج لاحقًا إلى علاج الأعصاب تحتها وقد يحدث معها اضعاف لبنية السن أو حساسية والإهمال في التنظيف فيها قد يؤدي إلى التسوس تحتها وتكون الجيوب اللثوية بينها وقد تنكسر بذاتها عند إساءة الاستعمال والاستخدام.

 إن التركيبات والتلبيسات على الزرعات (الغرسات) تحتاج إلى رعاية خاصة وإن الإهمال في التنظيف فيها قد يؤدي إلى تكون الجيوب اللثوية بينها وقد تنكسر بذاتها عند إساءة الاستعمال والاستخدام

 أفوض الدكتور ومساعدوه باتخاذ الإجراءات الطبية اللازمة لي وتغيير خطة العلاج لما يراه مناسبا لحالتي الصحية من اجراء زراعة عظم واستخدام المواد اللازمة إذا لزم الأمر اثناء الزراعة وأتفهم بأنه قد يتخذ قراراً بتأجيل الزراعة الفورية إذا ما وجد مانع طبي بعد الخلع وذلك لمصلحتي الطبية والعلاجية. وأتفهم مخاطر التركيب الفوري على الزرعات وأتحمل عواقبها إذا ما كانت حالتي يمكن فيها التركيب الفوري.

 أوافق وأفهم أن درجة نجاح أي علاج الأسنان ترتبط ارتباطًا مباشراً بتعاوني، وأن نجاح عمليات زراعة الأسنان والعظم واللثة يعتمد إلى حد كبير على صحة فمي وخصوصًا حول الزرعة (الغرسة) التي تأتي من أنسجة اللثة. وأن التدخين والكحول والممارسات الغذائية غير السليمة قد تؤثر على اللثة وشفاء العظم ويقلل من نجاح عملية الزرع. وأعلم انه لا يوجد أي تأكيد وضمان للنتائج المتوقعة وأنه لا يحق لي استرداد أي مبالغ في حالة عدم نجاح عمليات الزراعة لا قدر الله. وأوافق على طريقة التخدير التي يختارها الطبيب وأوافق على عدم قيادة السيارة لمدة 24 ساعة من العمل الجراحي وحتى التخلص تمامًا من تأثير المخدر والأدوية الخاصة التي أعطيت لي

 أفوض الطبيب  ومساعدوه باتخاذ الإجراءات الطبية اللازمة لي وتغيير خطة العلاج لما يراه مناسبًا لحالتي الصحية إذا لزم الأمر.

 أوافق وأفهم أن درجة نجاح أي علاج الاسنان ترتبط ارتباطًا مباشراً بتعاوني، ويعتمد إلى حد كبير على صحة فمي وخصوصًا حول التركيبات والحشوات. وأن التدخين والكحول والممارسات الغذائية غير السليمة قد تؤثر على اللثة والأسنان. وأعلم أنه لا يوجد أي تأكيد وضمان للنتائج المتوقعة وأنه لا يحق لي استرداد أي مبالغ في حالة حدوث أي طارئ في العمل خارج عن إرادة الطبيب أو في حالات تأخيرات معمل الأسنان. وأعلم ان العمر الافتراضي للحشوات والتركيبات بعد مرور عام يعتمد بشكل أساسي على استخدامي الشخصي وطريقة عنايتي بالفم وأوافق على طريقة التخدير التي يختارها الطبيب وأوافق على عدم قيادة السيارة لمدة 24 ساعة من العمل الجراحي وحتى التخلص تماما من تأثير المخدر والأدوية الخاصة التي أعطيت لي.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 إقرار الموافقة على التخدير (الموضعي أو الكلي)

أقر أنا الموافق على هذه الوثقية بالموافقة على الخدمة العلاجية الخاصة بي وأنه قد تم شرح إجراءاتها لي شرحًا وافيًا مانعًا للجهالة مقسمًا إلى شرح طبيعة وغرض الإجراء الطبي والمضاعفات الجراحية والدوائية المحتملة والمخاطر المترتبة على عدم العلاج والعلاجات البديلة. وأوافق على أخذ الصور الفوتوغرافية وصور للمنطقة المعالجة قبل وبعد الإجراء بغرض التخطيط العلاجي الطبي ومع الحفاظ على سرية معلوماتي وهويتي. وأقر بالإفصاح عن حالتي الصحية كاملة وعن الأدوية والعلاجات التي أقوم باستخدامها سابقًا وحاليًا. وأتعهد بالالتزام بتقديم التحاليل الطبية المطلوبة مني ومراجعتها مع الطبيب المختص لمنع أي تعارض طبي مع علاج وجراحات أسناني. وأتعهد بالالتزام بتعليمات الطبيب المعالج الدوائية والسلوكية لغرض الوصول إلى التعافي والشفاء المطلوب بإذن الله.

وقد يحتاج إلى التخدير (الموضعي أو الكلي)

حيث تم شرح طبيعة هذا الإجراء والأخطار والمضاعفات التي قد تحدث في مثل هذه الحالات من جميع النواحي الطبية والجراحية والتخديرية وكذلك العلاجات البديلة

وقد تحتاج النتائج النهائية بعض الوقت للظهور.

حيث تم الشرح عن الخدمه وأتيح لي الوقت الكافي لمناقشة حالتي والإجراء المعروض علي من قبل مقدمي الخدمة الطبية وتلقيت الإجابات عن جميع أسئلتي ولدي علم كامل عن الأخطار المحتملة.

وإذا لم يتم الرد على أسئلتي لن أقوم بالتوقيع على هذا الاقرار.

حيث أنني أعلم أن النتائج الطبيه لا يمكن تقديرها مسبقًا وأفهم أن هناك عوارض أخرى لم يتم نقاشها كما أفهم أنه أثناء العملية أو الإجراء الطبي، قد يحدث عارض ما, قد يتطلب عملية أو اجراء طبي منفصل وعليه أوافق على الخطه العلاجيه التي اقترحها الطبيب في العيادة وأقر بموافقتي على القيام بالعلاج كما شرح الطبيب.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

سياسة الاسترجاع

 أن المبلغ المدفوع لا يسترد، ولكن يمكن استبداله بجلسات أخرى بنفس السعر في حالة عدم تلقي الخدمة الأصلية، وفي حال الرغبة في الاسترداد لوجود مانع طبي لاستقبال الخدمات يتم خصم قيمة الخدمة المستخدمة وفقًا لسعر الخدمة الأساسي وليس العرض
 مدة صلاحية العرض 6 أشهر من تاريخ إصدار الفاتورة.
 أنا هنا أذكر أنني قد قرأت وفهمت تمامًا نموذج الموافقة، وبالتوقيع على تلك الوثيقة أفوض الطبيب ومعاونيه في تقديم أية خدمات يرونها ضرورية في علاج أسناني أو الخدمات العلاجية الاخرى في قسم الجلدية والتجميل والليزر كما أن  الرتوش مدته 10 الى 14 يوم..
نرجو من عملائنا الأعزاء الألتزام بضبط النفس، وعدم الأعتداء على أي من الممارسين الصحيين بالمركز، فذلك يعرضكم للغرامة والعقوبة بأمر قانون وزارة الصحة السعودية
        أقر أنني أطلعت على كافة الشروط جيداً وتمت الموافقة عليها